Интервю -

Адв. Мария Шаркова: Увеличава се броят на делата, заведени от болници срещу Здравната каса
Прочетена: 811 пъти
Снимка: Личен архив

Преди броени дни стана ясно, че Комплексният онкологичен център в Шумен е спечелил дело срещу Здравната каса за неизплатена надлимитна дейност. В подобна ситуация са и много други лечебни заведения. Кои са мотивите за решението на Шуменския окръжен съд и кои са изводите от това дело? Много ли са лечебните заведения, които търсят правата си в съда по същия повод? Отговор на тези и други въпроси търсим днес от адвоката по медицинско право Мария Шаркова.  


 

Адв. Шаркова, темата за неразплатената надлимитна дейност присъства неизменно в публичното пространство и е една от причините за постоянно напрежение в системата на здравеопазването. В същото време преди дни Комплексният онкологичен център (КОЦ) в Шумен спечели дело срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) точно за неизплатена надлимитна дейност. В тази връзка Ви моля да посочите този факт води ли до правни последици за всички лечебни заведения, които са в тази ситуация?

 

- Първо, за да отговоря на този въпрос, е добре да разясня мотивите на Окръжния съд в Шумен по постановеното решение. На първо място ищецът – КОЦ-Шумен, е трябвало да докаже чрез съответните експертизи, че медицинската дейност, за заплащането на която се спори, е била извършена, съответно отчетена по предвидения ред в Националния рамков договор (НРД) за 2015 г. и приложимата тогава методика. Респективно, следвало е лечебното заведение да докаже и размера на дължимата сума. Следователно, при завеждане на такива дела, лечебните заведения трябва да могат да докажат, че тези дейности са отчетени (чрез ежедневните и ежемесечни отчети), съответно трябва да са издадени всички необходими за целта документи, съгласно изискванията на методиката или приложимия рамков договор и сумите да са осчетоводени. Ето защо, това решение не може да се прилага “автоматично” при всички подобни казуси.

 

На следващо място съдът е обърнал - и много правилно, внимание на вида лечебно заведение, което е ищец по делото. Според чл. 26б от Закона за лечебните заведения комплексните онкологични центрове (КОЦ-ове) са лечебни заведения, които предоставят лечение на пациенти с онкологични заболявания най-общо казано. А това обстоятелство е много важно.

 

Съдът приема, че всяко здравноосигурено лице има право на достъп до медицинска помощ, като не е възможно лечебното заведение да му откаже оказването й. Тук следва да обърна внимание, че лечебните заведения за болнична помощ и КОЦ-овете действително не могат да отказват оказването на медицинска помощ, те имат единствено право в определени случаи да планират приемането на пациента. Това са само случаите, при които пациентите не се нуждаят от незабавен прием. Такива са например пациенти, които се нуждаят от смяна на тазобедрена става (освен, ако нямат фрактура); пациенти, които се нуждаят от рехабилитация; пациенти с хронични заболявания, които се приемат за проследяване на състоянието и други; В останалите случаи лечебните заведения не могат да отказват прием на пациент, т.е те не могат да отложат приема на спешни пациенти под предлог, че са надхвърлили определения им “лимит”. Спецификата на дейност на КОЦ-овете ги поставя в положение да не могат да извършват почти никакъв планов прием, защото това би забавило лечението на онкологично болните пациенти (а както знаем своевременното лечение на онкологични заболявания е едно от условията за успех на лечение) или би компрометирало протоколите за лечение на пациентите (защото тези протоколи изискват провеждане на лечение през точно определени интервали). Очевидно е, както и правилно заключва съдът, че се достига до парадокс: болницата не може да откаже да лекува пациента и следва да го лекува за своя сметка, ако е изчерпала лимита си.

 

Ето защо, според съда, допълнителните споразумения, с които се определят коментираните максимални стойности за всяко болнично заведение, са нищожни, поради противоречие с чл. 35, ал. 1 (правото на здравноосигуреното лице да получава медицинска помощ в определения й обхват) и чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО (задължение на НЗОК да заплаща извършената по видове медицинска помощ). Според мен аргументът за нищожност на тези допълнителни споразумения може да се използва от всяко лечебно заведение по аналогични дела по отношение на оказаната спешна и неотложна медицинска помощ и такава на онкологично болни пациенти, чието състояние, макар й в определени случаи да не е непременно спешно, не търпи планиране във времето и включване в листи на чакащите.

 

Тук съм длъжна да отбележа, че през 2007 г. по конституционно дела № 12/2006 г. Конституционният съд (КС) се произнесе по въпроса дали чл. 4 и 5 от Закона за бюджета на НЗОК, в които е предвидено определянето на обща стойност на болничната медицинска помощ по клинични пътеки от изпълнителите на помощта, разпределена по месеци, е противоконституционен. Съдът приема, че тези разпоредби не противоречат на чл. 52 от Конституцията, гарантиращ право на достъпна медицинска помощ, защото “обхватът и обемът (на медицинската помощ) трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени”. Решението на Окръжния съд в Шумен обаче не противоречи на посоченото от мен решение на КС, защото последното разглежда принципната възможност за определяне на конкретни стойности, докато решението на Окръжния съд в Шумен се спира върху начина, по който се определят тези стойности и противоречието на този начин с основни разпоредби на Закона за здравето и чл. 28 от Конституцията ни (право на живот).

 

В кои случаи бихте препоръчали на едно лечебно заведение да търси правата си по съдебен ред, ако има неизплатени суми от касата - било за планова, било за надлимитна дейност?

 

- Подробно разясних мотивите на съда и ще проследя това дело и на въззивна инстанция. Още няколко дела все с този предмет са заведени от няколко болници и аз проследявам съдебната практика в тази насока. Има и решение, постановено в обратния смисъл, но там съдът е пропуснал да разгледа тези въпроси, на които обърнах внимание по-горе. Лечебните заведения, които могат да докажат размера на вземанията си, могат да ползват мотивите на Шуменския окръжен съд по това дело и да търсят дължимите суми.

 

Имате ли впечатление, че се увеличава броят на болниците, които са склонни да водят дела срещу Здравната каса?

 

- Разбира се, че се увеличават, защото в последните години незаплатените от НЗОК суми нараснаха изключително много. На практика се получава точно този парадокс, който описва и съдът в решението: пациентите се лекуват за сметка на лечебните заведения, което пък води до увеличаване на размера на задълженията им и влошава финансовото им състояние.

 

Броят на делата, които са извън предмета на надлимитната дейност, също е значителен. Постоянно се оспорват писмени покани и заповеди за санкции, които се издават след извършени проверки на НЗОК или районните здравни каси (РЗОК). Или, с други думи, ако ме питате дали адвокатите в тази област сме много заети, бих отговорила с една дума - много!

 

Как бихте коментирали факта, че в последно време финансова криза засяга все по-остро все повече лечебни заведения - общински, областни болници? Къде е решението?

 

- Отговорът на този въпрос е по-скоро свързан със здравните политики в България, а не с правото. Избягвам да правя политически коментари, защото съм адвокат, а не политик. Ще маркирам тези недостатъци в системата, с които се сблъскваме ние юристите, работещи в здравеопазването и проблемите, които се налага да решаваме ежедневно.

 

Вече обясних, че работата в условията на лимити е една от предпоставките за влошаване на финансовото състояние на лечебните заведения. Освен това клиничните пътеки като финансов инструмент за заплащане на извършената медицинска помощ отдавна са изчерпали своята функция и би следвало да се преосмисли тяхното прилагане възможно най-бързо. Общинските и областните болници срещат много затруднения с подръжка на остаряла материална база, липса на медицински специалисти, особено от определени специалности, съчетано с изискванията на медицинските стандарти, някои от които са невъзможни за изпълнение дори от големи университетски болници. Същевременно следва да се помисли на кои места от каква медицинска помощ има нужда, за да не функционират непродуктивни и ненужни звена, които да работят на всяка цена само, за да съществуват.

 

Невена ПОПОВА





Коментари

юни 2024

ПВСЧПСН
     

Събития