Интервю -

Проф. Маргарита Генова: Очаква ни взрив на медикаменти в онкохематологията
Прочетена: 3728 пъти

Доц. Маргарита Генова e началник на Лабораторията по хематопатология и имунология в Националната специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания (НСБАЛХЗ) и председател на Българското научно дружество по клинична и трансфузионна хематология.

 

Пред Redmedia проф Генова коментира последните научни проучвания за спиране на терапията при онкоболни, както и предизвикателствата пред диагностиката на онкохематологичните заболявания на прага на нова революция в производството на иновативни медикаменти.

 

 

Проф. Генова, специалистите по света и у нас все по-смело говорят за спиране на терапията на онкоболни, заради твърде ниски нива на болестта. Може ли наистина да се говори за излекуване на пациенти с рак или става дума за хипотеза без научни доказателства?

 

- Като цяло в хематологията има метод, който наистина постига излекуване и това е трансплантацията на хемопоетични стволови клетки. Това обаче не е технология и подход за всеки пациент и всяко заболяване, защото трябва да са изпълнени определени критерии – възраст, тип на болестта, степен на прогресия и прочие. Извън този контекст съществуват някои видове левкемии, при които се надяваме, че е постигнат същия ефект с медикаменти. Тоест, че заболяването е подтиснато до толкова нулева степен, че шансът то да се върне е минимален.

 

Способна ли е съвременната медицина да установи дали една болест я има или не?

 

- Разбира се, няма абсолютни истини. Първо трябва да сме убедени, че сме постигнали максимално дълбоко ниво на подтискане на заболяването. Това вече е възможно със съвременните методи за диагностика, които са способни да докажат наличието на 1 мутирала клетка на 1 000 000. Когато за достатъчно дълъг период от време не сме в състояние да установим заболяване, чак тогава може да се коментира евентуално спиране на медикаментозното лечение. За целта обаче трябва непрекъснато да потвърждаваме ефекта от вече прекратената терапия. Това се прави чрез молекулярни методи за проследяване,  най-често PCR базирани, които са с много висока чувствителност. Чрез тях се провежда регулярен контрол на 3 или 6 месеца и когато в продължение на 2 години, например, е постигнато нулево ниво на резидуална болест, т.е. тя може и да съществува, но ние да не сме в състояние със съществуващите методи да го установим, чак тогава може да се прави опит лечението да бъде спряно.

 

Има ли вече пациенти, при които се правят такива опити за спиране на терапията?

 

- Вече започват да се публикуват първите данни от проучвания за хроничната миеломна левкемия, които показват, че при продължително проследяване значителен дял от пациентите с тази диагноза остават в дългосрочни ремисии, без да приемат лекарства. Проучванията се правят при много строго селектирана група пациенти, които са поставени под много строг молекулярен надзор, така че ако, не дай си Боже, има завръщане на сигнала на заболяването, да бъдат взети максимални мерки докато то е още в минимален обем. Никой не може да погледне докрай в бъдещето, за да прогнозира дали тези пациенти могат да бъдат обявени за излекувани. Всъщност, те могат да се считат за такива чак, когато завършат житейския си път без това заболяване.

 

Затова ли експертите вече не говорят за "лекуване", а за "проследяване на остатъчната болест"?

 

- Този метод съпровожда таргетната терапия. След като установим конкретен дефект и предпишем таргетен медикамент, проследяваме колко остатъчни клетки в организма продължават да носят този дефект след терапията. И се надяваме те всички да изчезнат. Ако тези клетки изчезват достатъчно и трайно, значи лечението е ефективно и правилно. Ако по някакви други причини обаче остатъчната болест започне да се повишава или не спада с темповете, които очакваме, означава, че има и други фактори, които се намесват. За съжаление при много пациенти дефектите са повече от един и не може да се повлияе цялото заболяване. Допълнителните фактори помагат на болестта да избегне ефекта от лечението и да прогресира или да се завърне отново. Това, че ние изследваме остатъчната болест на регулярни периоди от време, ни позволява да уловим това в много раннен етап. Когато в кръвта още нищо няма да се види, когато показателите ни в лабораторията ще са абсолютно като на здрав човек, мърдането в молекулярните параметри ще ни даде много ясен знак, че нещо не е наред и могат да се вземат адекватни мерки за терапията.

 

На каква част от пациентите се прилагат тези таргетни терапии в България?

 

- В България пациентите имат достъп до ключовите таргетни терапии и до ключовите общоприети медикаменти в хематологията. Едно от предизвикателствата, пред които сме изправени обаче, е предстоящият взрив от нови медикаменти, които в момента са в клинични проучвания и всеки момент ще се появят на пазара. И нашата здравна система ще бъде изправена пред необходимостта да ги осигури. За целта обаче ни е нужна добра диагностика, защото без нея няма да можем да подбираме правилните пациенти за подходящото лечение.  Ако в момента диагностиката е адекватна на достъпните медикаменти и не отстъпва в голямата си степен от средноевропейската практика, в момента сме на ръба на новия взрив от изследвания и медикаменти и скоро ще трябва да търсим начин да отговорим на новите необходимости.

 

С какви проблеми ще се сблъска диагностиката на онкохематологични заболявания в България?

 

- Ще трябва да се закупи нова високотехнологична апаратура, с която да се извършва т. нар. ново поколение секвениране. Както и различни други платформи за оценка на генна експресия. Това е скъпа техника, която трябва по някакъв начин да бъде осигурена – чрез здравни проекти или еврофондове, защото не е по силите на една болница да я закупи с остатъка от средствата по клиничните пътеки. Естествено, няма нужда тази техника да бъде купувана във всяка болница. По света лабораториите са централизирани. Освен това ще трябва да има много добре подготвени кадри. Затова концентрирането на техника и кадри на едно-две места в България е напълно достатъчно, за да обезпечи нуждите на пациентите.

 

Каква е възможността българските болници да работят с лицензирани лаборатории за молекулярна диагностика в чужбина, ако не могат да си позволят закупуването на новата апаратура за проследяване на остатъчната болест?

 

- Колаборациите са добро нещо, но те могат да решат временно въпроса, защото на практика поставят един цял сектор в абсолютна зависимост от взаимоотношенията с чужд център. Според мен най-добрият вариант е в хода на тази колаборация местният екип да придобие опит и квалификация, заедно с възможностите за внедряването и обезпечаването на независим достъп до тези технологии тук в България, защото те шеметно ще се развиват. От друга страна, когато болница изпраща материали за изследване в чужбина, това не означава, че те ще бъдат безплатни. Тя трябва да ги заплати, а няма приход, за да направи съответния разход. Тоест, ще трябва да вземе тези пари от пациента, защото няма да е в състояние да задели свои средства. А това няма да осигури достъп до процедурите, напротив. Освен това цената в чужбина винаги ще бъде многократно по-висока от тази, която може да бъде постигната тук в България.

 

В момента затруднен ли е достъпът на българските пациенти до съвременна диагностика на онкохематологичните заболявания?

 

- Има известни затруднения в част от пациентите при първоначалното поставяне на основната диагноза. Много често пътят на пациент с хематологично заболяване е свързан, например, с установяване на уголемен лимфен възел, който притеснява пациента. Тънкото звено в системата е, че тя заплаща манипулацията по отстраняването на лимфния възел, но тази сума не покрива разходите по клиничното уточняване на един лимфом. За да бъде приет по клинична пътека „Лимфом” в една онкохематологична клиника обаче, този пациент трябва да има тази диагноза, а тя се поставя след специализирано хистологично изследване с определен набор от маркери. Ето това в момента липсва като процедура в нашата система. Болницата не може да приеме пациент по пътеката за лимфом, защото може да не го докаже, а ако не го направи, ще трябва сама да поеме всички направени разходи. В резултат пациентите понякога са принудени да заплатят това първоначално изследване. Минимумът е от порядъка на 200 лева.

 

Какво се случва с хората, които не могат да отделят съответната сума?  

 

- Някои по-големи болници си позволяват да сключват помежду си договори за извършване на медицински услуги и изследвания при съмнения за такава диагноза. Но това са изключения в системата, няма проправена пътека, която еднопосочно да движи пациента. Проблемът е, че изследването е специализирано и не може да бъде направено в доболничната помощ. Би трябвало да се помисли за въвеждане на амбулаторна процедура за уточняване на диагнозата и след това, ако се наложи прием в болница, терапията да се поема от клиничната пътека. А ако не се налага хоспитализация и състоянието на пациента позволява, той да бъде проследяван извънболнично, а не да бъде допълнителен товар за болницата само за да му бъдат правени изследвания. У нас се дават се значителни ресурси за обезпечаване на лекарства, онкологичните медикаменти са скъпи и държавата действително прави много усилия, за да може с нашия финансов ресурс да подсигури лечението на пациентите. Но мисля, че остава за момента недооценена необходимостта от направата на разходи в диагностичния сектор, така че да бъдат подбрани най-правилните пациенти за лечение. Ресурсът, който би се вложил в диагностика е значимо по-малък от този за медикаменти, но би позволил много по-ефективно използване на ресурсите за медикаменти.

 

Слава АНАЧКОВА





Коментари

октомври 2020

ПВСЧПСН
   
 

Събития

Няма събития