Председателят на дружеството на кардиолозите в България проф. Арман Постаджиян пред Redmedia за проблемите на фамилната хиперхолестеролемия и възможностите на новата биологична терапия за намаляване на лошия холестерол в кръвта.
Проф. Постаджиян, какво стои зад сложната диагноза хиперхолестеролемия?
- Хиперхолестеролемията е доста често срещано заболяване. Според данните, с които разполагаме от епидемиологични проучвания в България, над 50% са хората, които имат общ холестерол над 5 милимола на литър и около 18% са тези с 6,2 милимола на литър. В резултат исхемичната блолест на сърцето е водеща причина за заболеваемост в нашата страна.
Виновен за всичко е т. нар. лош холестерол. Как се образува той в организма?
- Абсорбира се от храната през жлъчката, след това отива в черния дроб и в даден момент, благодарение на LDL-рецепторите попада в съдовата стена, оксидира се и води до появата на атеросклеротични плаки – горе долу това е процесът. Но при определени генетични заболявания, като фамилната хиперхолестеролемия, има нарушение в някои от гените - има генетични мутации на самия LDL рецептор, при които всъщност бройката на рецепторите и тяхната активност е по-ниска. Това води до увеличено количество на циркулиращ лош холестерол в кръвта и респективно неговото по-усилено навлизане в артериалната стена и по-ранното развитие на атеросклероза.
Това означава ли, че заболяването няма никаква връзка с начина на хранене?
- По-скоро няма. Знаем, че с диета можем да редуцираме не повече от 15% от холестерола в кръвта. Тук говорим обаче за заболяване, което най-често е автозонно доминантно. Проблемът клинично е, че не само един, а поне три гена са свързани с фамилната хиперхолестеролемия, което прави трудно тяхното установяване. Още повече, че във всеки от гените има мутации, които водят до усилена функция и респективно до протективна функция.
Има ли симптоми фамилната хиперхолестеролемия и как се подсещат лекарите да направят генетичен тест, за да търсят мутация, издаваща заболяването?
- Самият холестерол не боли и не сърби. Но, когато говорим за фамилна хиперхолестеролемия, същественото е, че тези хора имат ранна изява на атеросклеротична болест. Ранна изява означава, че техният инфаркт, дори с медикаментите, които имаме, се случва на 35-40 годишна възраст. Освен това, когато разпитаме пациентите, се оказва, че те имат родственик, който е имал същото заболяване също в ранна възраст. И третото, което е изключително важно е, че нивата на този лош холестерол са значимо по-високи, отколкото са нивата в общата популация. Ако обикновено тези нива се движат около 5 милимола на литър, тук ще очакваме 10-12 милимола.
В тази връзка холандците разработиха много добри критерии за оценка на заболяването. Те обвързват клиничната характеристика на пациента с определени кожни и сухожилни отлагания на холестерола в областта на лактите и ахилесовите сухожилия. Отбелязва се и едно изменение, което под формата на ринг се натрупва около окото. Рядко ги виждаме, но когато ги видим, те много добре кореспондират със самото заболяване.
Какво е решението в тази ситуация?
- Него ни го подсказва самата природа. Съществуват хора, които са целунати от Господ, защото определен локус на техния рецептор е свръхактивен, благодарение на което циркулиращите нива на LDL холестерола са ниски априори. Тези хора си живеят щастливо с едни нива на LDL холестерол около 1 милимол на литър. При тях установяваме, че или липсват сърдечно-съдови инциденти, или те са много по-малко, отколкото при другите пациенти. И това е предпоставката да се търси подобна мутация чрез създаване на медикаменти, които да имитират действието на този рецептор.
Преодолимо ли е това заболяване, след като е наследствено и генетично обусловено?
- Практически ние не можем да променим генетиката на човека. Но комплекс мероприятия е смислено да бъдат проведени. Първо, такива пациенти е редно да бъдат по-добре изследвани от гледна точка на общото познание за тях. Второ, липидо-модулиращата терапия, която е главно със статини, е налична и се прилага. Това е терапия, която не е биологична по своя характер, но тя блокира определен ензим в метаболизма на холестерола и съответно неговите нива падат. Трябва да признаем, че известна част от индивидите успяват да постигнат нива, които са достатъчно добри. Проблемът е, че ако човек има такова генетично заболяване, тези, които стигат до такива прицелни нива, са не повече от 5%. Което налага търсенето на други терапевтични средства и други стратегии.
Тогава ли се налага най-съвременното лечение с биологични продукти?
- Що се касае до биологичната терапия, това са нови антитела, които специфично блокират PCSK-9. Това е рецептор, свързан с холестероловия механизъм. Блокирайки него, се повишава експресията на LDL-рецептора, съответно той не се разгражда и нивата на лошия холестерол спадат. Хубавото нещо е, че вече имаме достатъчно проучвания за прилагането на PCSK-9 върху максималната толерирана от пациента статинова терапия. Ясно е, че такъв пациент трябва да бъде със статин, защото имаме доказателства, че този клас медикаменти намалява заболеваемостта и смъртността. Проблемът е, че независимо от ефекта на статина, една част от пациентите не достигат прицелни нива – нивата, които са свързани с най-ниска честота на инциденти. Тогава употребата на биологични средства ще успее да вкара по-голяма част от пациентите в прицела. Поне предварителните резултати за молекулите, които съществуват, ни показват една редукция на LDL-холестерола от 50-60% върху статина. Което наистина е революционно.
При всички пациенти ли резултатите са добри?
- Имаме проблем с т. нар. хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия, което наистина е много рядко заболяване с честота 1:1 000 000. При нея и двамата родители са с дефектни гени и детето е носител на два такива гена. При такова състояние е възможно да нямаме ефект, но то е много рядко и за България това означава, че имаме не повече от 7 такива пациенти.
Всички пациенти ли могат да получат биологична терапия или трябва да отговарят на определени критерии?
- Един статин, дори в най-добрата дозировка, не може да смъкне хорестерола с повече от 50% от изходния. Затова с Националната здравноосигурителна каса разработихме критерии, в които са включени и холандските. Ако пациентът събира над 6 точки по холандските критерии, не постига прицелни нива на фона на максимално толерираните дози статин и неговия лош холестерол е двойно над нормата, той би могъл да кандидатства за подобна биологична терапия, която да се покрива от НЗОК.
А има ли шанс в един момент биологичната терапия да измести статините, ако се потвърди нейната висока ефективност във времето?
- Медицината работи с голяма степен на етичност. Статините са нещо, което във времето се доказа. Не е необходимо те да бъдат заменени. Самата замяна би могла да стане, ако има директно сравнително проучване. Ако аз участвам в обсъждането до каква степен е етично подобно проучване, аз самият бих бил малко скептичен, че това е най-етичното нещо. Ние трябва да доставяме на пациентите си възможно най-добрата терапия и да се надгражда при тази група хора, при които не могат да се постигнат конкретни цели. Това е по-смисленото нещо, отколкото да се опитваме да преобръщаме самия ход на медицинската история и да отиваме назад.
Българското кардиологично дружество в момента се опитва да открие всички българи, които имат това заболяване, за да обобщи статистиката. Справяте ли се с проекта?
- Трябва да отбележа, че по отношение на фамилната хиперхолестеролемия статистика липсва и в световен мащаб. Като махнем Холандия, Норвегия и още няколко скандинавски страни, където откриваемостта на пациентите е близо 70%, обичайно държавите са открили около 5% от хората с потенциална фамилна хиперхолестеролемия. Нашата амбиция е да започне програма за ранно откриване на подобни индивиди. Може да се тръгне от всеки, който е преживял сърдечно-съдов инцидент в ранна възраст и да търсим неговото потомство – неговите родители, но също така и неговите деца. Идеята е да ги идентифицираме, да създадем протекция, да коригираме рисковите фактори и да въведем по-ранна терапия. Тези мерки могат да отложат във времето появата на подобен исхемичен синдром.
Слава АНАЧКОВА
