Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) в Пазарджик е поредното лечебно заведение, което осъди Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за неплатена през 2015 година надлимитна дейност, съобщиха от Центъра за защита правата в здравеопазването (ЦЗПЗ). 

По делото категорично се е установило, че болницата в действителност е извършиля съответната медицинска дейност, за която иска да получи плащане от НЗОК. Установени са и предпоставките за извършване на търсеното плащане и не се установило то да е за "отхвърлена от заплащане дейност" по смисъла на Методиката по приложение № 2Б от Постановление на Министерски съвет (ПМС) № 57/2015 г.

Съдът e установил също така, че месечно известие, съдържащо всички реквизити и данни за отхвърлената от заплащане дейност за м. март 2015 г. и основанията за отхвърлянето й, по делото не е представени. Т.е. липсват по делото данни за отхвърлена от заплащане дейност за м.март 2015 г. и то на някое от основанията по чл.17, ал.12 от методиката, което да обосновава неплащането по процесната фактура. Липсват данни и за наличие на някое от основанията за неприемане от страна на Районната здравноосигуретална каса  (РЗОК) - гр. Пазарджик на процесната фактура и спецификация към нея, измежду посочените в чл.23, ал.2 от методиката.

Съдът анализира и договорните отношения между болницата и здравната каса. При тълкуването на договорите, съгласно чл.20 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), трябва да се търси действителната обща воля на страните, като отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните е уговорено, че ищецът е длъжен да осигури на пациентите непрекъснатост на болничната помощ по клинични пътеки, както и координация между лекарите-специалисти, които я осъществяват. Правоотношенията между НЗОК /РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват по силата на двустранно подписан договор, чиито страни не са равнопоставени по отношение на създадените права и задължения. При сключването на индивидуални договори с изпълнителите, НЗОК действа в качеството на административен орган, а не като субект на гражданското право. В процеса на изпълнение на договора касата има право да извършва проверки, да налага предвидените санкции за констатираните нарушения на изпълнителя, както и да й бъдат върнати неоснователно получени суми. От друга страна изпълнителят на медицинска помощ притежава субективното право да бъде финансиран от НЗОК и е длъжен да се съобразява с указанията на финансиращата страна или да упражни правото си да прекрати едностранно правоотношението, като понесе и евентуално наложените му до прекратяването санкции. От изложеното следва изводът, че правоотношенията между двете страни се регулират с властнически метод на правно регулиране, а не чрез правен метод на равнопоставеност.

Клаузите на чл.40, ал.2 от договора и на чл. 22 от Приложение 2Б към ПМС №353/2012 г., че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) за съответната година, е в противоречие с духа на ЗЗО, като в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, договорът не може да съдържа клаузи, по-неизгодни от закона.

Правото на здравноосигурените лица на медицинска помощ в България е безусловно, неотменимо и произтича само от техния статус на здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ, посочва в мотивите си съдат. Според магистратите, това означава, че лечебното заведение не може да откаже медицинска помощ на здравноосигуреното лице на никакво основание. И тъй като медицинската помощ се дължи на основание статуса на пациента като здравноосигурено лице, това обуславя правото на лечебното заведение, оказало медицинска помощ, да получи заплащане за оказаната медицинска помощ от Националната здравноосигурителна каса, в чийто бюджет постъпват здравноосигурителните плащания. Това право е обусловено от вида и обема на оказаната медицинска помощ от изпълнителя и стойността на всяка от медицинските дейности, съгласно Националния рамков договор, действащ за съответния период, и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ.

Във връзка с така изложеното в исковата претенция, съдът е постановил, че тя следва изцяло да бъде уважена. Така НЗОК е осъдена да заплати на МБАЛ Пазарджик АД сумата от 113 735 лева плюс разноски в размер на 8499.40 лева.