Студените есенни дни и приближаващата зима увеличават рязко броя на хората, които търсят консултация и помощ поради ставни болки, затруднения в движението, скованост и дискомфорт. Вярно ли е, че остеоартрозата и ревматоидният артрит са „заболявания на третата възраст“ или те могат да се появят и при млади хора? Защо самолечението с обезболяващи лекарства все още е толкова широко разпространено и диагнозата на ревматологичните заболявания в много случаи закъснява? Отговор на тези и други въпроси даде за Redmedia д-р Делина Иванова, ревматолог в Диагностично-консултативния център на Александровска болница, където се намира и Ревматологичният център на лечебното заведение - едно от малкото лечебни заведения не само в столицата, но и в страната, в които се провежда съвременна диагностика и инфузионно лечение на болни с ревматологични заболявания, в частност на ревматоиден артрит, както и ранна профилактика на ревматоидния артрит.
Д-р Иванова, моля да обясните защо през есента и зимата рязко се увеличава броят на хората, които търсят съвет от ревматолог по повод болки в ставите и костите?
- Знае се, че студеното и влажно време през зимата обостря някои ревматологични заболявания. Температурата на кожата отразява състоянието в структурата на кожните съдове, както и промените в регулацията на съдовия тонус. Когато телесната температура се понижи, се променя структурата на кръвоносните съдове, локално се въздейства върху медиаторите на възпалението и регулацията на съдовия тонус. Това се случва например при синдрома на Рейно, който е епизодична периферна исхемия, провокирана най-често от студ. Също така ниските температури причиняват промяна в кожната проводимост – при склеродермия, при кожни разязвявания. Могат да доведат и до промяна в метаболитните процeси при активирана остеоартроза, мекотъканен ревматизъм, заболявания на костите.
Най-честото заболяване с обостряне през зимата е остеоартрозата. За нея се знае, че засята 10% от населението над 60-годишна възраст в световен мащаб. Най-честите симптоми, които карат хората да търсят помощ от ревматолог са болката при движение, която се засилва през деня и намалява след почивка, ставната нестабилност, сутрeшната скованост под 30 минути, наличието на околоставен или вътреставен оток.
Кои са най-често срещаните ревматологични заболявания у нас?
- Отново ще цитирам данни в световен и европейски мащаб, характерни и за България. Между 15% и 20% от населението в Европа страда от някаква форма на ревматична болест. Заболяванията на опорно-двигателния апарат са най-честата причина за инвалидизация, което определя и тяхната социалната значимост. В тази група се включват и ревматологичните заболявания, а те са много разпространени и у нас. По последни данни в България повече от 100 000 души страдат от ревматоиден артрит, болест на Бехтерев или анкилозиращ спондилит, както се нарича още тя, и псориатичен артрит.
Вярно ли е, че все по-често ревматологичните заболявания засягат по-младата възраст?
- Да,така е. Схващането, че ревматологичните болести са „болести на старостта“ е остаряло. Болестта на Бехтерев, псориатичният и ревматоидния артрит напоследък все по-често засягат младите хора. Темата е актуална, защото страдат хора в активна възраст между 40 и 55 г., а напоследък се диагностицират и млади хора след 25 г. Ако ревматоидният артрит не се лекува правилно, след 10 години води до ранна инвалидизиация при половината от болните.
Кои са най-типичните оплаквания, които би трябвало да отведат един човек при специалиста без отлагане? Има ли и други симптоми, които на пръв поглед са нетипични?
- Най-честите оплаквания, с които един човек отива да търси помощ от ревматолог са, както вече стана ясно - болката, която при различните ревматологични заболявания има различен характер. Тя може да бъде при движение, в покой, да се засилва при натоварване и да намалява в покой, да не се променя от почивка и нощен сън. Особено важен симптом е нощната болка в ставите, както и сутришното схващане и неспособност за движение в някои стави, наличието на оток и подутина върху някоя става или околоставна зона. Понякога началото на ревматологично заболяване не се разпознава, защото то започва като грип, с болки и в мускулите, повишена температура, прогресираща умора и така поставянето на диагнозата закъснява. Ето защо, ако тези оплаквания продължават около месец, веднага хората трябва спешно да потърсят ревматолог, а не ортопед или невролог. Така че съветът в този случай е да бъдат внимателни и да не отлагат прегледа. Артритът се диагностицира и лекува от ревматолог. Ще дам пример - за една от най-често срещаните и социалнозначими болести като ревматоидния артрит се знае, че поставянето на диагнозата реално става между 2 и 8 години, т.е. диагнозата закъснява. А ревматоидният артрит, който има различни форми, може само за 2 години да увреди тежко ставите. Ако симптомите са с около 6-месечна давност, артритът се окачествява като много, много ранен, до 12-месечна давност – като много ранен, и до края на 24-ия месец – като ранен. Ето защо е важно да „уловим“ артрита с давност от между 6 месеца и 1 година преди да са настъпили трайни увреждания в ставите. Ако това се случи след 2 години, вече ще сме закъснели с лечението.
Какви са възможностите на съвременната ревматологична диагностика и в частност на ехографското изследване на ставите?
- Отново за пример ще използвам ревматоидния артрит. Диагнозата винаги е комплексна – чрез клиничен преглед, лабораторни и образни изследвания - рентгенови, ехография на засегнатите стави, ядреномагнитен резонанс. Тя се поставя по новите критерии на Европейската лига срещу ревматизма EULAR и Американския колеж по ревматизъм ACR от 2010 г., които вече навлизат широко. Непрофесионално е да се прилагат старите критерии от 1987 г., на което още сме свидетели в практиката. Дори и само една голяма става да бъде засегната, може да се мисли за артрит. В съвременната ревматологична практика диагнозата „ранен ревматоиден“ артрит се поставя чрез преглед, лабораторни изследвания и образно изследване - ставна ехография/МРТ. Тук е мястото да подчертая ролята на ставната ехография в ревматологичната практика и в конкретния случай за доказване активен синовит – възпалителен процес със или без болка при ранен ревматоиден артрит, когато с друга методика не можем да получим информация.
Какво представлява ставната ехография?
- През последните години ултразвукът (УЗ) се наложи като надежден диагностичен метод за образна оценка на мускулно-скелетните заболявания. Напредъкът в технологиите с развитието на високочестотни трансдюсери, възможностите за цветен доплер - color/power Doppler изследване и функцията за разширяване на образа допринесоха за прогресивното развитие на тази методика. Ставната ехография се реализира само с високочестотен трансдюсер (7,5-20 MHz). Използва се особеността на ултразвуковите вълни – висока честота и малка дължина на вълната, благодарение на което могат да се излъчват във вид на тесен сноп лъчи, по чието разпространение и поглъщане от различни среди получаваме ценна информация за структурата на средата. Всички стави на горни и долни крайници са достъпни за изследване с ултразвук при остеоартрозна болест, кристални артропатии, мекотъканен ревматизъм и колагeнози.
Защо то все още не е получило необходимата популярност?
- Независимо, че през последното десетилетие ултразвукът се превърна в основен диагностичен метод за образна оценка на мускулно-скелетните заболявания, все още методът не е достатъчно популярен и достъпен в рутинната ревматологична практика. Причините вероятно са много – неразбиране на предимствата на методиката и подценяването й, скъпо и продължително обучение на специалистите, съобразено с критериите на EULAR и ACR. Все още има различни проблеми при методиката като унифициране и стандартизиране на европейските и международни критерии за диагностика, проследяване на лечението с ултразвуково изследване на ставите и критерии за ремисия. Вече има и понятие “ултрасонографски критерии“ за ремисия, например на ревматоидния артрит, и те са в синхрон с препоръките на ЕULAR от 2013 г. А предимствата на изследването са много – липса на йонизираща радиация, което го прави подходящо за деца и бременни жени, възможност за мониториране на заболяване и динамично проследяване на ефекта от лечението, по-ниска цена в сравнение с ядрено-магнитния резонанс, възможност за оценяване активността на възпалението, както и за извършване на инвазивни процедури на ставното и околоставното пространство под ултразвуков контрол според приетите международни стандарти и протоколи и т.н.
Бих искала да подчертая, че в България вече имаме ревматолози и ортопеди, които са на изключително високо професионално ниво и не отстъпват по нищо на европейските специалисти. Всички, които се учим от тях, трябва да сме им благодарни – това са проф. Анастас Баталов в Пловдив, доц. Родина Несторова в София, доц. Димитър Райков във Варна.
Ако трябва да дадете препоръка за поведение, върху какво бихте поставили акцент?
- На ранната профилактика. Особено при наследствена обремененост. Знае се, че при голяма част от ревматологичните болести има определени гени, отговорни за появата им. При пациенти с някакви симптоми от тези, които вече посочих, е необходима консултация с ревматолог още при първите симптоми. Много често при нас идват млади пациенти с болка и оток в определена става след прекарана вирусна или бактериална инфекция - това е реактивен артрит след инфекция или начало на друг вид артрит или системно заболяване на съединителната тъкан. Те също трябва чрез личния си лекар да направят тези изследвания. Болните трябва да бъдат информирани и обучени от специалист-ревматолог какво представлява заболяването, какъв режим да спазват, кога да започнат активно лечение и как да приемат съответните медикаменти, както и какви са техните странични прояви. Така например, когато засегнатите стави са оточни и болезнени, е необходим покой, не трябва да се прилага локална топлина, а само изстудяващи процедури - криотерапия. Пациентите трябва да знаят също, че не се комбинират различни нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), необходими за намаляване на ставната болка и скованост. А те са най-често използваните лекарства за овладяване на болката. При добра поносимост могат да се приемат и месеци, но заедно с протектори на стомашната и дуоденална лигавица. Приложението на кортикостероиди - системно и локално, както и болест-променящите медикаменти трябва да става само по преценка на ревматолог. Пациентите с ревматоиден артрит трябва да се предпазват от инфекции, които могат да провокират или изострят заболяването, както и да не прилагат „живи“ ваксини, освен в наложителни случаи, които изискват ваксинации.
Центърът по ревматология в Диагностично-консултативния център на Александровска болница е eдно от малкото места в столицата, а и в страната, където се провежда ехографско изследване на ставите. Как е организарана неговата дейност като цяло?
- В Ревматологичния център към ДКЦ “Александровска“ се провежда съвременна диагностика и инфузионно лечение на болни с ревматологични заболявания, в частност на ревматоиден артрит, както и ранна профилактика на ревматоидния артрит. При нас пациентите могат да бъдат изследвани с ултразвук, а това е много голямо предимство. Могат на място, в амбулаторни условия, да проведат специфична терапия с вливане на съвременни лекарства под лекарско наблюдение. Ако ходът на заболяването налага, при по-възрастни пациенти (над 55-60 г), което може да бъде от жизненоважно значение, кортикостероидните препарати се дават непрекъснато в малки дози, а това означава трайно кортизониране на пациента със всички възможни странични явления.
Прилагаме комплексно лечение с нестероидни противовъзпалителни средства, различни видове болест-променящи медикаменти - синтетични и биологични, които, както се знае, единствено могат да спират болестния процес. При доказано заболяване, което е в активна фаза, се започва лечение със синтетични болест-променящи лекарства и ниска доза кортикостероиди като „мостова терапия”, за 1-2 месеца, до започване ефекта на болест-променящия медикамент, след което кортикостероидите постепенно се спират.
През последните години широко навлязоха и продължават да навлизат биологичните болест-променящи медикаменти. Те се назначават, когато ефектът от лечението със синтетичните медикаменти е изчерпано непоносимост и странични явления към тях. Трябва да се има предвид, че всички тези лекарствени препарати не са безобидни, имат редица странични прояви и именно затова не бива пациентите сами да си назначават лечение. Лечението е строго индивидуализирано и съобразено с европейската стратегия ''Treat to Target''.
Невена ПОПОВА
